Hoe ons meest beweeglijke gewricht een leven lang pijn kan veroorzaken en beeldvormend onderzoek vaak niet de oplossing biedt.

Dit artikel is geschreven door Dorian van Garderen, algemeen manager van het Sport Medisch Centrum Flevoland, gespecialiseerd in dynamische schouderproblematiek en vaak ingezet voor second opinions bij complexe schouderklachten in Flevoland en omstreken.

Er zijn in Nederland veel mensen die worstelen met langdurige schouderklachten. Schouderklachten zijn de op één na meest voorkomende klachten aan het houdings- en bewegingsapparaat. We spreken over de schouder alsof we te maken hebben met één gewricht. Helaas steekt de schouderketen wat complexer in elkaar dan er vaak wordt aangenomen.

In de schouderketen kunnen we per zijde tenminste drie aparte gewrichten benoemen. Onze kop en kom (art. Humeri), het gewricht tussen ons sleutelbeen en ons schouderdak (Art. acromioclavicularis – AC) en het gewricht tussen ons borstbeen en sleutelbeen (Art. Sternoclavicularis – SC). Daarnaast beweegt het schouderblad over onze ribbenboog als een los zwevend ‘gewricht’ die zijn stabiliteit nagenoeg volledig moet halen uit spieren, banden en overig bindweefsel. De gewrichten vormen samen met vele spieren, pezen, kraakbeen, gewrichtskapsel, bandstructuren en ‘stootkussentjes’ (bursae of slijmbeurs) het schoudercomplex of schouderketen. Het geheel wordt aangestuurd door ons zenuwstelsel.

En complex is de schouderketen zeker. De mogelijkheden van onze schouder zijn namelijk groot met de vele bewegingsmogelijkheden. Als geen ander is het schoudergewricht ook gevoelig voor instabiliteit omdat het enorm afhankelijk is van een goede functie van onze spieren en er ‘ketenproblematiek’ op de loer ligt.

Wanneer we als mens veel pijn hebben leggen we meestal de link met schade. In veel gevallen zal aan schade ook daadwerkelijk een trauma ten grondslag liggen. Denk hierbij aan een heftige val of een spontaan moment waarop iets heel zwaars opgevangen moest worden. In de meeste gevallen hebben schouderklachten echter een andere ontstaansgeschiedenis. Het zijn klachten die geleidelijk ontstaan en in de tijd erger en erger worden en in veel gevallen gepaard gaan met klachten in de nek en/of de bovenrug. Eigenlijk ook wel logisch, want via ons AC en SC gewricht is ons schoudercomplex verbonden met onze wervelkolom. En vele spieren, verantwoordelijk voor de stabiliteit en bewegingen vanuit de schouder, zijn ook direct verbonden met onze wervelkolom of onze ribbenboog. Dit is één van de redenen waarom schouderklachten en klachten aan de wervelkolom vaak gezamenlijk aanwezig zijn.

Veel patiënten die bij ons in de praktijk komen hebben een idee dat de heftige klachten die ze hebben niet volledig te verklaren zijn vanuit de spieren en de aansturing vanuit het zenuwstelsel. Ze denken dat er iets (blijvend) beschadigd is. De roep om een verwijzing naar de orthopeed en beeldvormend onderzoek (foto, echo) is dan ook groot. Regelmatig worden er weliswaar lichte ‘afwijkingen’ (pathologie) gevonden maar vormen deze vaker niét dan wél de oorzaak van de pijnklachten en beperkingen. Deze afwijkingen komen ook in de  “gezonde” populatie voor zonder klachten. Daarnaast kunnen deze afwijkingen ook aan de andere (niet pijnlijke) schouder voorkomen. De meeste hersteloperaties in combinatie met revalidatie bij de fysiotherapeut geven dan ook geen beter resultaat dan een goed behandeltraject zonder operatie. Ook het toedienen van injecties om het gewricht of de slijmbeurs tot rust te brengen blijft veelal zonder gewenst (langdurig) effect. Aan de andere kant kunnen injecties juist ook bijdragen aan een verminderde kwaliteit van het gezonde weefsel in de betreffende regio.

Graag neem ik even de slijmbeurs als voorbeeld. Dit kussentje vult zich met vocht wanneer er te veel interne wrijving ontstaat. Deze vulling kan weer tot interne druk leiden en ervoor zorgen dat er te weinig ruimte is om vrij te bewegen met pijn en bewegingsbeperking tot gevolg. Continue wrijving en overmatige trekkrachten kunnen in de pezen ook zogenaamde ‘verkalkingen’ geven. Helaas zijn we bij slijmbeursontstekingen en verkalkingen van de pees vaak niet zo bezig met de oorzaak hiervan, maar vooral met het zo snel mogelijk wegnemen van de symptomen van een ‘niet goed functionerende schouder’.

Wanneer de schouderketen maar lang genoeg niet goed ‘samenwerkt’ zullen bepaalde symptomen in het lichaam vanzelf optreden. Het samenspel van de gewrichten en andere passieve structuren én de enorme invloed van de spieren en hun aansturing op stabiliteit en beweging maken de schouder tot een gewricht dat regelmatig ‘uit balans’ is. Een langdurige niet optimaal functionerende schouder kan ook leiden tot interne weefselschade, maar andersom ontstaat een interne schade zelden in een goed functionerende schouder, een trauma of leeftijdsgebonden slijtage en/of afname van weefselkwaliteit daargelaten.

Bij lang aanwezige schouderklachten is een goed plan, discipline en een goede samenwerking tussen zorgverlener en patiënt vereist. Uit wetenschappelijk onderzoek weten we dat tenminste 10 weken effectieve oefentherapie nodig is voor een opmerkelijke (significante) verbetering in kwaliteit van weefsel en functie. Pijnklachten kunnen echter nog enige tijd aanwezig blijven nadat er lange tijd klachten zijn geweest. We spreken dan van chronische pijn. Bij chronische pijn ontstaan systemische veranderingen. Zo treden er o.a. veranderingen op in de synapsen (‘doorgeefstations’) in het zenuwstelsel wat de link tussen pijn en schade vertroebeld en het zenuwstelsel overmatige pijn blijft afgeven zonder specifieke reden.

Pijnklachten kunnen daarnaast ook aanwezig zijn zonder weefselschade. Staat je dus niet blind op de uitslag van een X-Ray (foto), MRI of echo en laat je niet van de wijs brengen. Bespreek eventuele twijfel, vraag voldoende uitleg over het behandelplan, heb discipline binnen het traject en ga voor optimaal teamwork met je zorgverlener(s)! Het lichaam heeft een groot adaptief vermogen en reageert op fysieke prikkels die wij het lichaam toedienen. Wanneer de juiste voorwaarden voor herstel aanwezig zijn (denk o.a. ook aan voeding, slaap en herstel) en er trainingsplan is met de juiste opbouw, dan leidt dit veelal tot significante verbetering in pijn en functioneren.

Met het juiste plan word jij weer ‘vrienden met je schouder’ en kan je in veel gevallen weer doen wat je het liefste doet: pijnvrij en zonder beperkingen bewegen.

Over schouderklachten zijn boeken vol te schrijven. Bovenstaande tekst geeft een inkijkje in het schoudercomplex en laat zien waar het vaak mis gaat binnen de revalidatie: te veel symptoombestrijding en te weinig structurele aanpak van onderliggende problemen. Uiteraard gaat dit niet altijd op, dus overleg met fysiotherapeut, huisarts, sportarts of andere zorgprofessional over de beste aanpak en ja, soms is er wel degelijk reden voor aanvullend onderzoek.

Tot slot

Wees kritisch en let op vooruitgang in uw revalidatie. Bij acute schouderklachten moet u binnen 6 weken een significante (aanmerkelijke) verbetering ervaren in pijn en functie, bij chronische klachten tenminste binnen 12 weken. Uw revalidatie zal meestal, afhankelijk van de complexiteit van de schouderklachten, tussen de twee en zes maanden duren.